Anamnézis

  1. Home
  2. /
  3. Anamnézis

    Kedves Páciensünk!

    Ezen adatlap kitöltése elengedhetetlen a biztonságos és eredményes fogászati kezeléshez. Válaszaiból ismerjük meg múltbéli panaszait, esetleges gyógyszerérzékenységét, jelenlegi egészségügyi állapotát, amely ismeretében kezdhetjük meg kezelését. Kérjük, figyelmesen olvassa el a kérdéseket és válaszaival könnyítse munkánkat. Amennyiben segítségre van szüksége, forduljon bizalommal Kollégánkhoz. A ránk bízott adatokat maximális diszkrécióval és a mindenkor hatályos adatkezelési törvény szerint kezeljük.
    Kérjük, ügyeljen arra, hogy az anamnézis-kérdőív több oldalból áll!

    Hol hallott az Evergreen Dentalról?


    Személyes adatok

    Kapcsolati adatok










    Sürgős esetben értesítendő

    Sürgős esetben értesítendő személy adatai



    Egészségpénztár



    Kérjük jelölje meg az Önnek megfelelő választ. Amennyiben válasza "IGEN", kérjük töltse ki a megjelenő részeket.




    Egészségi állapot

    Sportol?

    Mikor járt utoljára fogorvosnál?

    Fogászati kezelés során szokott-e szorongani, félni?

    Kapott-e már fogászati érzéstelenítést?

    Amennyiben kapott, fellépett-e bármilyen komplikáció a fogászati érzéstelenítés során?

    Van-e tudomása arról, hogy csikorgat?

    Diagnosztizáltak Önnél allergiát??

    Diagnosztizáltak-e Önnél gyógyszerérzékenységet?

    Diagnosztizáltak-e Önnél fémérzékenységet?

    Nőkre vonatkozóan: terhes-e?

    Volt-e kórházban az elmúlt 2 évben?

    Műtötték-e valaha?

    Dohányzik?

    Jelenleg szed-e bármilyen gyógyszert?

    Alkoholfogyasztás: Kérjük, jelölje be a megfelelőt válasz(oka)t

    egyáltalán nemritkánrendszeresenkevesetnagyobb mennyiségetsörborrövidital


    Van-e, vagy volt-e valaha az alábbi betegségek közül valamelyik? Jelölje válaszát a megfelelő rubrikában. Ha igen, írja mellé az aktuális problémát.


    Betegségek

    Szenved-e bármilyen fertőző betegségben? (pl.: HIV, AIDS, Hepatitis, Herpes, TBC, stb.)

    Volt-e olyan daganatos betegsége, amely kezelésére sugár- és/vagy kemoterápiát kapott?

    Szenvedett-e valaha csontritkulásban (Osteoporosis-ban) és kapott-e terápiaként szájon át szedhető gyógyszert vagy infúziós kezelést?

    Kapott-e valaha bármilyen betegségére biológiai terápiát?

    Vérrel kapcsolatos megbetegedés (pl.: vérzési hajlam, vérszegénység, trombózis stb.)?

    Keringési megbetegedés (pl.: szívpanaszok, magas vérnyomás, stb.)?

    Tüdőbetegség (pl.: asztma, bronchitis, tüdőgyulladás, TBC, stb.)?

    Cukorbetegség?

    Reumás megbetegedés, ízületi és izomfájdalom?

    Emésztőszervi betegség (pl.: fekélybetegségek, felszívódási zavarok, stb.)?

    Vesebetegség?

    Idegrendszeri betegség (pl.: epilepszia, szédülés, ájulási hajlam, migrén, stb.)?

    Hormonháztartási zavarok (pl.: pajzsmirigy, mellékvese, egyéb, stb.)?

    Örökletes betegség (pl.: fejlődési rendellenesség, egyéb, stb.)?

    lmmunbetegség (pl.: autoimmun betegség, immunhiányos állapot stb)?

    Étkezési zavar (pl.: szájszárazság, reflux, anorexia, buIimia stb.)?

    Gyakori megbetegedések (pl.: fül-, arcüreg-, torokgyulladás stb.)?

    Más, súlyos betegség?


    Egyéb információ, ami fontos lehet számunkra?

    Egyéb